Отправлено: 23.07.12 19:45. Заголовок: Психологическая травма и влечение к смерти. Доклад.

Выкладываю материалы моего доклада на Пермском Клубе Практической Психологии (руководитель клуба Владимир Вахромеев). Встреча состоялась 16 мая.

Немного из предыстории этого доклада: Изначально я намеревался рассказать о психотерапевтических техниках работы с фобиями и показать, что не смотря на различные психологические теории, терапвты разных направлений используют схожие техники. Однако, переговорив с В.Вахромеевым, мы остановились на нижеследующем названии. И действительно, как показала встреча, участников больше интересовали теореические аспекты тифоанализа и смертная тематика :)

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАВМА И ВЛЕЧЕНИЕ К СМЕРТИ

В качестве предисловия:
Фрейд сравнивал психоанализ с археологией. На мой взгляд, работу психолога иногда можно сравнить с детективной работой. В лице клиента совмещаются и жертва и преступник. Человек, сообщает, что он страдает и желает, чтобы его жизнь изменилась, но он же сам прикладывает всё усилия для того, чтобы жизнь никак к лучшему не изменялась. Не редко человек настолько активно ухудшает своё положение и помещает себя в такие ситуации, которые напрямую ставят под угрозу его здоровье и жизнь. Каков смысл этой активности и как спасти человека? Как говаривал Шерлок Холмс: «Ищите мотив преступления, Ватсон».

Проблема.

Существует целый ряд психологических состояний процессов, с которыми приходится работать психологу – это состояния страдания, болезненные состояния.

Очевидно, что болезнь гораздо ближе к смерти, чем здоровое состояние. Сама по себе болезнь является приближением к смерти, нарушением нормальной жизнедеятельности. И это касается не только соматических расстройств, но и психических. Не стоит заблуждаться, что от психических расстройств люди не умирают. Суицидальный исход – только один из крайних вариантов немедленного прекращения жизни. Существуют множество других вариантов саморазрушающего поведения ведущего к сокращению жизненного пути.

Человек обращается к психологу за помощью, с просьбой изменить своё поведение. Однако, парадокс ситуации заключается в том, что не смотря на какое-то понимание деструктивности своего поведения, человек продолжает развивать активность направлению на страдание, саморазрушение, болезнь и смерть. В практике психотерапии это проявляется сопротивлением, низкой мотивацией для лечения, рецедивами расстройства после небольших улучшений, повторной психотравматизацией.

Для примера можно затронуть несколько психических расстройств, которые наиболее наглядно иллюстрируют мыслительную и поведенческую активность направленную на смерть.

1. Ипохондрические состояния
2. Панические атаки
3. Обсессивно-компульсивное расстройство
4. Посттравматическое стрессовое расстройство.
5. Депрессивные состояния.
6. Суицидальная активность.

Если обратиться к психиатрическим руководствам, то мы найдем описание набора типичных симптомов для каждого из нозологий. В объяснении же причин развития этих расстройств, как правило, мы не почерпнем более, того, что это «патологические состояния», «реакции на стресс», «влияние неблагоприятных психо-социальных факторов», «конституциональные факторы» и пр. На мой взгляд, для практического психолога эти формальные объяснения не имеют ценности и ему важнее возможность прицельного терапевтического вмешательства в эти патологические состояния исходя из их логики развития.

Не разбирая подробно клинику этих состояний, акцентирую внимание на направление активности в каждом случае.

При ипохондрии мы видим методическую активность по поиску у себя «серьезных» заболеваний угрожающих работоспособности, а иногда и жизни. Эта активность не купируются объективными данными медицинских исследований и заверениями врачей, что со стороны соматики патологии нет. Малейшие отклонения в показателях здоровья, в ощущениях дают человеку «надежду», что серьезное заболевание у него все-таки есть. Излюбленными кандидатами в заболевания становятся сердечно-сосудистые заболевания, инфекционные, раковые т.к. именно они наиболее часто и гарантированно приводят к смертельному исходу.

При панических атаках человек периодически переживает крайне неприятные вегетативные ощущения и острый страх. Его мыслительная активность направлена на представление о том, что в этих состояниях он может умереть.

При обсессивно-компульсивном расстройстве внимание и мыслительная активность навязчиво направлена на представление о том, что какие-то ситуации или предметы прямо или косвенно угрожают его благополучию и жизни. Отношение к этим переживаниям может быть критичное (например, при фобии, что квартира может взорваться из-за того, что не выключен газ, человек может четко знать, что газ он проверил, но его голова тем не менее не оставляет возможность, что это может быть не так). Поведенческая активность направлена на всевозможные ритуалы или деятельность, направленную на то, чтобы то, что человек боится ни в коем случае не произошло. Однако по факту же такого поведения человек, напротив, наиболее часто контактирует с предметами своей фобии (например, мизофоб, постоянными уборками, мытьем, чистками наиболее часто контактирует с грязью).

При ПТСР одним из обязательных синдромов является т.н. синдром «вторжения» - психическая активность направлена на вспоминание травмирующей ситуации (угрожающей жизни), переживание сцен травмирующей ситуации в сновидениях. Поведенческая активность, иногда, направлена на повторное помещение в угрожающие жизни ситуации (т.н. синдром повторного компульсивного переживания травмирующего события).

При депрессивных состояниях мыслительная активность направлена на самоуничижение, самообвинение, вплоть до обоснования необходимости самоуничтожения. Как известно, депрессивные состояния в ряду других психических расстройств наиболее часто предшествуют суициду. Поведенческая активность по самоуничтожению при выраженных депрессиях, как правило, отсутствует. Однако, как предостерегают многие психиатрические руководства, во время купирования антидепрессантами, когда снимается двигательная заторможенность, существенно повышается риск суицидальной активности.

Таким образом, независимо от теоретических объяснений поведения человека в вышеперечисленных состояниях, мы имеем факт: человек направляет свою активность на воспоминание о смерти, на представление о возможной своей смерти, на приближение к смерти.

Приведу такой пример. Одна моя коллега-психолог на территории морга участвовала в оказании психологической помощи родственникам погибших в ресторане «Хромая Лошадь». Кроме того, она лично приходила на опознание обезображенного огнем трупа родственницы одной её знакомой. После этого дня у неё отмечались умеренно выраженные признаки ПТСР, одним из которых был отказ от мяса, неприятие запаха мяса, вплоть до возникновения тошноты и рвоты. Зададимся вопросом почему? Очевидно, что запах мяса у неё ассоциировался с трупом. На первый взгляд, таким образом она отторгла от себя то, что ей было не приятно. Однако прежде чем что-то отторгнуть, нужно включить это в себя. Тошнота и рвота не возникает просто так. Нечто должно быть проглочено, интроецировано. И это именно её интроективная активность. Можно просто увидеть труп и забыть, а можно при этом психологически интроецировать объект связанный со смертью. Какая потребность стоит за этой активностью?

Концепция

В концепции тифоанализа, которой я придерживаюсь, все эти феномены имеют вполне логическое объяснение. Чтобы глубоко не вдаваться в её теоретические конструкты (каждый может самостоятельно познакомиться с работами Ю.Вагина), предлагаю оттолкнуться от такого простого тезиса: «Чем хуже человеку живется, тем более непривлекательной становиться такая жизнь и тем большее возникает желание избавиться от жизни». Т.е. это обычная обратно пропорциональная зависимость. Человека начинает больше привлекать смерть, чем меньше его привлекает жизнь.

Мы утверждаем, что во всех перечисленных психических нарушениях (и не только в них), активность направленная на смерть объясняется крайней неудовлетворенностью жизни, крайней её некачественностью. Человек сталкивается с «хорошей» возможностью избавиться от плохой жизни – умереть. Насколько осознанна будет эта идея, настолько вариативна будет клиническая картина.

В случае осознанного желания умереть (как при депрессии и суицидальном поведении), мы будем видеть прямые действия по прекращению жизни.

В случае неосознанных желаний (как при ипохондрии, фобии, панических атак, ПТСР) мы будем видеть окольные маневры: на сознательном уровне человек будет декларировать о необходимости избавиться от своих болезненных переживаний и состояний, но фактическая его активность будет говорить совсем о другом. Например, при ипохондрии или фобии человек будет чувствовать какие-то внутренние стимулы «ты можешь умереть от рака, инфаркта, неизлечимой инфекции», и пытаться защититься от этой внутренней угрозы (начинать ходить по врачам, тратить деньги на всевозможные обследования и пр.) Образуется определенное психическое расщепление на субличности: на то, что толкает человека в определенную сторону и на то, что пугается этого движения и пытается от него защититься. Это расщепление на жертву и преследователя. По сути человек начинает травмировать самого себя.

Тактика и стратегия терапии.

Важным моментом эффективности психотерапии является мотивация клиента. Как бы искусно терапевт не подталкивал человека на изменение, какие бы инсайты не развивались у человека с использованием различных техник, все равно так или иначе результаты будут только тогда, когда выйдя из кабинета терапевта, человек активно и по-новому начнет, что-то делать в совей жизни.

Если мы имеем определенное расщепление на субличности жертвы и преследователя, то мы имеем 2 активности и исходя из этого возникает дилемма терапии – куда приложить усилия? Ведь только подключаясь к потребностям и используя энергию активности клиента можно направлять её на определенные терапевтические цели.

С точки зрения обыденной психологии ответ очевиден: мы должны стать на сторону жертвы и с еще большими усилиями выстраивать защитные барьеры против действий внутреннего преследователя. Однако практика терапии показывает, что наиболее быстрый эффект дает не бегство от преследователя, а интеграция с ним и подчинение тем действиям куда настойчиво толкает человека внутренняя сила. Это определенная сознательная концентрация на фобическом, действия по приближению к своему страху.

Арсенал техник, направленных на приближение к тому от чего человек обычно пытается убежать многообразен. Это ДДГ, парадоксальная интенция (логотерапия), систематическая десенсибилизация (поведенческая терапия), техника перевода «я боюсь» в «я хочу» (гештальт-терапия), работа с мотивом чудовища из леса (символдрама), работа с темой смерти (экзистенциальная терапия), техники «взмаха», «взрыва» (НЛП) и пр.

На мой взгляд, только опора в работе на эти психотехники дает лишь кратковременный результат.

Поэтому в работе с авитальной активностью (активностью направленной на смерть) можно выделить тактическое и стратегическое направление терапии.

Тактическое направление – это работа по достижению ближайших целей, как можно более быстрое снятие психологической напряженности и выстраивание отдельных ступенек для дальнейших перспективных стратегических целей. Вышеперечисленные техники как раз и являются инструментом тактического направления терапии. Клиент может почувствовать определенное облегчение и повысить свою мотивацию для дальнейших усилий по изменению жизни. Однако, работа только с симптомами, которые лежат на поверхности, это работа со следствием, которая может практически не затрагивать причину.

Стратегическим направлением терапии является нахождение причины, нахождении того камушка, о который хронически спотыкается человек и который настолько отравляет его жизнь, что смерть становится заманчивым вариантом решения проблем. Только путем улучшения качества жизни можно достигнуть того, что проживание жизни станет приносить человеку удовольствие и патологические симптомы будут сняты с повестки дня за ненадобностью.